怎么写一份毕业生文明离校的策划书
前言：每当骄阳似火的夏季来临的时候，是又一批激情飞扬的青年学子告别苦读几载的母校的时刻。四年中，我们用步伐丈量大学的广博，用年轻感知大学的生动，用思想解读大学的浑厚。我们的团结、拼搏、努力、进取，留下了足以让我们为之骄傲和自豪的美好回忆。如今，离校在即，终点又承载着起点，校园依旧是一片宁静，等待我们的则是充满希望与挑战的灿烂前景。收拾起行囊，跨过离别的瞬间，行色匆匆地踏上各自不同的道路，我们从此不再畏惧坎坷征程。然而临行之时，我们应该留给母校什么，我们应该怎样告别母校……
为此，材料学院学生工作组将在2009届毕业生中开展以“感恩母校，畅想明天”为主题的文明离校教育活动，号召全校2009届毕业生积极开展各种丰富多彩的主题活动，在离校前的日子里为母校留下最美好的回忆。
活动时间：2009年6月
参与对象：全体师生
活动具体安排：
1、“感恩母校、回报母校”——志愿活动
活动内容：我们将在毕业生中开展“学校培养我们四年，我为学校服务一天”的主题活动。毕业生的成长离不开社会关怀，更离不开学校老师的关怀和教导。饮水思源，所以我们组织毕业生在即将离开母校时，为母校做一天力所能及的事情，用自己的实际行动来回报社会。
活动项目：组织毕业生服务队清扫校园，把清洁留给母校。
2、“心系母校、献计献策”——为母校建言活动
活动内容：毕业班的同学即将要离开培育他们四年的母校，走向社会去实现更加美好的人生，但他们是很舍不得离开母校的，他们心系着母校，希望自己的母校蒸蒸日上，因此我们设计调查问卷，组织毕业生根据自己四年的经历，为母校建设提出有针对性的想法和建议，为母校的发展献计献策。
3、“师恩难忘、母校难忘”——师生座谈会
活动内容：组织部分毕业生代表与学院领导和各教研室教师就学院课程设置、专业教学、学生工作等方面的内容进行充分的交流，并感谢老师四年来的谆谆教诲和辛勤付出。
时间：2009年6月21日下午 地点：学院会议室
4、“走进考研梦”——考研经验交流会
活动内容：我院连年来考研上线率居全校前列，今年更是名列全校第一，为了大力鼓励学生考研，我们将组织2005级考研先进个人与低年级的学弟、学妹们分享考研经验并畅谈考研的形势政策。
5、“走进职场”——求职经验交流会
活动内容：我院连年来就业率一直保持90%以上，今年在学院党政领导与全体师生的共同努力下，就业工作再创佳绩，我们将组织2005级就业之星与低年级的学弟、学妹们分享求职经历。
6、“同窗四年、立志未来”——班级主题班会
活动内容：组织毕业生的各个班级开展关于“同窗四年、立志未来”的主题班会，班级同学可以就大学四年的学习、工作、生活等情况进行充分的交流，为未来的就业、学习做好从学校人向社会人转变的准备，调整心态，做好号召同学们树立诚信的榜样，并对同班同学的未来表达良好的祝愿。
7、“手足情，未来梦”——毕业生欢乐行
活动内容：1、篮球、足球联赛。友谊之赛把我们的汗水挥洒在球场的同时，也为我们四年的同窗情谊景上添花。2、毕业典礼。为了给同学在大学的四年生活划上更加圆满的句号，我们举行了毕业典礼晚会。3、毕业生联欢晚会。4、拍摄DV，留情谊，记录下大学的最后的一段精彩瞬间。
8、“发现福大，发现美”——校园风景主题摄影活动
活动内容：年复一年，校道两旁的树长高了，大紫薇花开了又谢，谢了又开，图书馆建起来了，学院楼建起来，文科楼，校友楼……不经意间，你是否发现学校变得越来越美了呢？寻找美，发现美。发现中楼楼顶在阳光下的倒影，发现文科楼前怒放的荷花，发现校友楼前湖里的绿洲，发现夜晚文科楼里的灯光……发现福大的美，发现母校的美。离校了，让我们用我们手里的相机，一路走一路拍，记录下福大的美，在离开之前为母校的建设做出贡献！
有的地方自己改改
大学生文明离校活动总结
范文1：
关于做好毕业生文明离校工作的总结
组织毕业生文明离校，是维护高校安定稳定和正常教学生活秩序、创建文明校园的一项重要工作。今年我校的应届毕业生人数达2000多人，是历年来最多的，又逢师范类毕业生分配制度改革，如何确保毕业生文明离校，是我们面临的一个新课题。校党委、学生工作部门、各二级学院对此都高度重视，在认真总结去年1000多名毕业生文明离校经验的基础上，群策群力，采取许多新措施新办法，做了大量工作，取得预期成效。2000多名毕业生离校时，没有出现闹事、损坏公物等违纪行为，也未发现毕业生往宿舍外随意扔废弃物等不文明行为。现将我校的主要做法和经验总结汇报如下：
一、加强毕业生思想教育组织毕业生文明离校，加强思想教育是关键。我们认真安排、落实毕业生文明离校教育计划，分别在崇福、东海、诗山三个校区召开毕业生大会，同时要求各二级学院通过毕业生大会、毕业鉴定和毕业生座谈会等形式进行文明离校教育，并对各二级学院的工作情况进行检查，把它作为各院系年度学生工作考评的重要内容。
文明离校教育的内容主要有以下几个方面：
1．对毕业生进行政策教育。组织毕业生认真学习省教育厅《关于做好2002年福建省师范专业毕业生就业工作的意见》和泉州市《关于做好2002年泉州市师范专业毕业生就业工作的意见》等文件，把政策原原本本交给学生，帮助学生及时了解今年毕业生就业改革政策，引导他们认识师范毕业生就业政策改革是大势所趋，教育他们自觉服从改革大局。
2、引导毕业生转变就业观念。教育毕业生充分认识在社会主义市场经济条件下，到公有制单位工作是就业，到私有制企事业单位工作也是就业。要树立艰苦创业精神，自觉调整就业期望值，先就业，后择业。
3、加强毕业生的法制、道德、纪律教育。组织学习《公民道德建设实施纲要》，大力倡导讲文明、守秩序、爱护公物为内容的社会公德；组织毕业生学习有关法律法规，进行案例教育。加强校规校纪教育，组织毕业生重新学习《泉州师院学生行为准则》、《泉州师院学生“二十不”行为规范》、《泉州师院学生行政处分条例》等规章制度，严肃毕业离校纪律。
4、 广泛开展文明离校系列主题活动。各二级学院分别开展了“母校培养我成才，我为母校添光彩”、“我为母校留什么”、“送给同学满腔热情，留给老师美好回忆”、“上好最后一堂课，考好最后一次试，扫好最后一次地，值好最后一班岗”等主题活动，对表现突出者给予表彰和激励，并充分发挥学生党员、干部在倡导和力行文明离校中模范带头作用。
二、 认真做好毕业生就业指导和安置工作
做好毕业生就业指导和安置工作，是确保毕业生文明离校的前提
和基础。我们主要做了以下工作：
1、正确分析形势，做到心中有数。学工部、各二级学院认真分析不同地区不同专业人才需求状况，做好调查摸底工作，并且建立毕业生就业信息快速反馈热线，及时了解掌握毕业生就业动态和有关要求，为毕业生就业指导和安置工作提供依据。
2、学校切实担负起毕业生就业指导的责任。学工部为学生建立就业电子信箱，为毕业生提供有关政策和信息咨询；对辅导员进行培训，使其明确就业方针政策，增强服务学生的意识与技能；积极组织毕业生供需见面会，向各方人才市场推荐我校毕业生。
3、努力争取各方支持，尽力为毕业生就业提供有利条件。一是积极争取各地党政领导和教育部门的支持，落实师范类毕业生就业的有关政策；二是充分发挥社会各方面力量，为毕业生就业提供信息、牵线搭桥；三是发动教职员工为毕业生就业提供帮助，为学生开拓就业渠道；四是积极与学生家长联系沟通，形成合力。
三、 各方密切配合，提供有力保障
毕业生文明离校工作涉及方方面面，学校各有关方面密切配合，
通力合作，是做好这项工作的有力保障。
1、多做暖人心得人心的事，营造热烈隆重的毕业生离校氛围。从政治上关心毕业生，在坚持公平、公正、公开原则的前提下，积极认真做好毕业生评优评先和发展党员工作，增强其透明度，让毕业生无疑义、无怨气；校分管学生工作的领导、二级学院领导、政工干部分别深入学生宿舍，与毕业生谈心，关心他们的学习、生活及就业等方面问题，把思想教育工作与毕业生的实际相结合；在广播、报纸和宣传栏等宣传阵地上开辟毕业生专栏，组织好欢送毕业生晚会，营造热烈隆重的毕业离校氛围；各二级学院还从毕业生实际出发，以班级或年级为单位组织丰富多彩的校园文化活动，活跃毕业生业余文化生活；毕业生离校时，学校派出校车，二级学院领导、政工干部送行，激励毕业生在新的工作岗位上继续为母校的发展和建设做贡献。
2、校内各部门积极配合，尽量为毕业生就业提供便利条件。毕业生办理 离校手续时，学校组织各有关部门到各校区“一条龙”服务，有收费的部门在毕业生离校前给学生一个“明白帐”，余额在毕业生离校前及时退还，杜绝在毕业生离校期间发生违规收费的现象，确保了学生情绪的稳定。
3、加强安全保卫和安全防范。对毕业生加强防火、防盗、防事故、防诈骗教育，保卫部门加强值班巡逻，严格防范校外人员借机到校行窃、滋事，确保毕业生人身和财产安全；后勤餐饮部门和宿舍管理等部门彼此协助，严格食堂卫生管理，严禁校外酒类饮品违规进入校园和学生宿舍，杜绝了乱摔、扔、砸公共财物等现象发生。
4、加强值班和信息报送制度。毕业生离校前几天，组织政工干部、学生党员在学生宿舍全天侯值班，及时处理可能发生的问题。同时要求各二级学院随时掌握毕业生思想动态，做到心中有数，并严格遵守《关于学生工作系统紧急、重要信息报送制度的暂行规定》，对毕业生中出现的问题及时报告和处理，保证毕业生文明、健康离校。
范文2:
关于做好毕业生文明离校的通知
作者：学工处 转贴自：本站原创 点击数：301
各学生管理部门：
2006届毕业生即将离校，为了加强毕业生的教育和管理，使毕业生能够安全、文明、有序、顺利离校，要求各学生管理部门从6月23日起开展毕业生文明离校活动，现将有关事宜通知如下，请认真组织实施。
1、做好毕业生文明离校工作是近期学生工作的重中之重，各学生管理部门一定要以大局为重，切实加强毕业生文明离校工作，做到“四个到位”，即责任到位、措施到位、服务到位和落实到位。
2、在毕业生离校前，各部门要从方便毕业生的角度出发，主动、热情、周到地为毕业生服务，经常与毕业生沟通，及时了解他们的困难，努力为他们排忧解难。
3、要加强值班和信息报送制度，加大督察力度。各部门要安排辅导员老师经常深入毕业生宿舍，了解毕业生在学习、生活、心理等方面的动态，并及时将重大情况上报学生处。
4、要召开班会、全体毕业生大会、毕业生党员干部大会等，总结前几年毕业生文明离校工作的经验，对毕业生在离校期间的行为规范提出明确要求，提倡以积极向上的心态处理和面对就业中遇到的各种问题，坚决反对和杜绝损坏公物与扰乱校园秩序的行为。
5、由临床医学系向全体毕业生发出文明离校倡议，营造热烈隆重的毕业生离校氛围。各部门要积极引导广大毕业生通过一些有意义的活动给自己留下美好的记忆，给同学留下集体的温暖，给母校留下美好的印象，给低年级同学树立良好的榜样。
6、要加强毕业生党员、干部教育工作，充分发挥学生骨干力量在文明离校中的积极作用，教育他们既要当好表率，又要努力做好其他同学的工作。
7、要加强特殊学生的教育引导工作，针对经济困难学生、就业困难学生、心理素质差的学生及其他特殊情况学生，做好谈心、沟通、引导工作，给予热情帮助和关怀，使他们能够走得舒心愉快。
8、要教育每个毕业生自觉遵守《学生手册》和校规校纪，爱护校园环境、爱护宿舍公物，离校前做好寝室清洁卫生。严禁在毕业生离校过程中制造、传播谣言，泄私愤，损坏公物；严禁酗酒、赌博、起哄、摔酒瓶等违纪肇事的现象和行为发生。违纪行为一经发现，将视情节给予严肃处理，决不姑息迁就，并将处理结果通报用人单位。
9、要增强毕业生文明离校工作的责任心和主动性，要创造性地开展工作，对于措施不利和工作不到位的部门，学校将予以通报和追究责任。
学生工作处
二ΟΟ六年六月二十日
离校安全责任书_学生离校安全责任书范文
在寄宿学校里想要离校，必须要向学校写离校 安全 责任书 ，那么有没有什么要求的格式呢？下面我为大家精心整理了离校安全责任书，希望能给你带来帮助。
离校安全责任书篇一
大学生离校安全责任书
为明确学校和学生在假期间的安全责任与义务，保障学生的安全，维护学校的稳定，特拟订如下安全责任书。
一、学生在假期离校期间，学生回家必须签订安全责任书,办理离校登记等相关手续，方视为学生在假期间正式回家。未经学校同意，学生不得自行离开学校。学生假期间发生人身、财产损害事件，且学校行为并无不当的，后果由学生本人承担;
二、学生在假期离校期间，应严格遵守《XXX学院学生手册》及学校其他各项外出离校的安全管理规定，增强安全防范意识，提高自我保护能力，并向学校做出安全承诺;
三、学生在假期离校期间，违反相关规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后果的，由学生本人承担责任;
四、学生在假期离校期间，学生要遵守交通法规，因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件，造成人身伤亡或经济损失的，由学生本人负责;
五、学生在假期离校期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的，责任自负;
六、学生在假期离校期间，不得私自到水塘、河流、水库、湖泊等地游玩，由此造成人身伤亡的，由学生本人负责;
七、学生在假期离校期间，要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的，责任自负;
八、学生在假期离校期间，应妥善保管好个人财物，如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的，责任自负;
九、学生在假期离校期间，由于其他在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任;
十、暑假放假时间为：XXX年XXX月XXX日
十一、收假时间为：XX月XX日—XX日，XX月XX日晚XX准时在教室上晚自习，开班会;
十二、补考时间为：XX月XX日—XX日; 十三、正式上课时间为：XX月XX日; 十五、成绩查询时间：XX月XX日—XX月XX日 十六、此安全责任书自签订之日起，即具有法律效力。
班级：
学生签字：
离校安全责任书篇二
学 生 离 校 实 习 安 全 责 任 书
学生离校实习是学校教学活动的延伸，离校期间学生的安全是学生顺利 毕业 的重要保证。 为了保证我院实习工作的正常进行，根据《普通高等学校学生 教育 及管理暂行规定》、《学生伤害事故处理办法》和《河西学院大学生手册》的有关规定，结合我校实际，特与实习学生签定本责任书，以增强学生的自身安全防范意识。
一、实习期间，学生要注意交通、财务、饮食卫生及人身安全，增强自我保护意识，切实做好自身安全工作，并且对自身的人身、财产、交通安全负完全责任。
二、自觉遵守国家法律，认真履行公民的责任和义务，不做有损国格、人格的事，主动维护学校的形象。若因违犯国家法律被公安、司法机关处理的，按规定给予开除学籍处分。
三、实习期间，学生必须遵守学校及实习单位的各种 规章制度 ，听从实习单位的安排。
四、学生在实习、实训现场，必须遵守实习单位操作规程。因不听用人单位指挥，违反操作规程造成的意外伤害或财产损失由学生个人承担。
五、学生因特异体质、特定疾病或因工作压力、情感问题等带来的心理异常造成的自杀、自残、自伤等伤害由学生个人承担。
六、实习期间，学生因病或因个人原因而导致的人身和财产损害事故，由学生承担责任;因不可抗力因素导致的人身和财产损害事故，学校不承担责任。
七、学生在外实习期间不得参加或参与赌博等活动;不得擅自进入酒吧、歌厅、夜总会等娱乐场所;严禁吸烟、酗酒;严禁私自进行 游泳 、 拳击 、登山等危险性活动。因违反这些规定而造成的意外伤害，由学生个人承担。
八、学生实习期间遇到问题或发生重大事件应及时与班主任和指导教师联系，由系实习指导小组与实习单位协商解决。对于出现下列情况之一者，学校将视情节轻重给予相应的纪律处分。
(1)无理取闹直接与实习单位发生冲突者;
(2)不遵守实习单位的规章制度，给实习单位造成较坏的影响和财产损失者;
九、指导老师负责对实习生进行安排、管理、实习指导，并有义务对实习的学生进行业务及安全指导。
十、实习指导教师应当做好登记工作，并与学生保持经常性的联系。学生应当及时将自己的最新联系方式(手机、电话、电子信箱、QQ等)告诉实习指导教师。
十一、本责任书一式三份，学院办公室、指导教师和学生本人各一份。 十二、本责任书自签定之日起生效。
河西学院农业与生物技术学院(盖章)：
指导教师(签字)：
学生(签字)： 签订时间： 签订时间：
离校安全责任书篇三
学生离校实习安全 保证书
本人系_____省____________________学校_______________班 ________学生，被__________________录用，进入该公司(单位)进行专业实习实训。实习期从__________年________月______日至________年________月________日。 本人离校实习已与家长沟通，家长知晓且同意去该单位实习。本人会自觉遵守学校关于校外实习实训的相关规定，做到定期与驻厂老师、班主任沟通、汇报实习情况。同时承诺：
1、服从实习单位(公司)的管理和安排，严格遵守实习单位的安全管理制度和操作规程等相关规章制度，服从现场工作人员的指挥。注意人身财产安全，配合做好防火防盗工作。
2、严格遵守实习单位作息制度，不擅自离开实习单位，确因紧急的原因必须离开实习单位时，必须由家长打电话向驻厂老师请假，学生本人应向实习单位请假，经批准后方可离开，不独自行动和在外住宿。
3、实习期间，遵守交通规则;不到江、河、湖、海等水域游泳;讲究饮食卫生，预防疾病传播。
4、 言行举止 要文明礼貌，不进入网吧、歌厅等休闲娱乐场所，不酗酒闹事、惹事生非。不做与学生身份不相称的各种活动。
5、有任何事情主动找驻厂老师或者电话联系，让其知道动向。不得私自行动，不听信谣言。离开实习单位前必须找驻厂老师签辞职申请表。
6、在实习期间，若本人因违反学校实习管理规定和实习单位安全规章制度造成自身伤害及学业问题由学生本人负责，造成他人伤害或国家和企业的经济损失，由学生本人及家长承担经济和法律责任。与学校、《xx省国际人才交流协会》无任何连带关系。
7、在实习期结束之前，学生不得私自联系 其它 单位，不得在驻厂老师和家长不知情的情况下，私自离开或调换实习单位，违反此规定的一切后果自负。
保证人(学生)签名：_____________电话：______________________
保证人家长签名：_________________电话：______________________
年 月 日
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学生离校安全协议书
在现在的社会生活中，协议书起到的作用越来越大，签订协议书能够较为有效的约束违约行为。我敢肯定，大部分人都对拟定协议书很是头疼的，下面是我收集整理的学生离校安全协议书，欢迎阅读与收藏。 学生离校安全协议书1 尊敬的学院领导： 您好!本人是物理与电子信息工程学院xx-xx级x班的学生xxx，在此感谢学院为我们这些学子提供如此优良的学习环境和完善的实习设备，让我们学到扎实的技术，锻炼社会适应能力。目前，我已在家人和自己的努力下找到了适合自己的用人单位。我现在培训于xxx，经家长同意，特向学院申请离校培训，望批准，并保证做到以下几点： 本人在离校期间遵纪守法，维护学院的形象，决不做违纪违法的事情，并且注意个人的安全; 在离校期间，保管好自己的'钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防护措施，保证自身的安全。 以一名合格的大学毕业生的标准严格要求自己，遵守学院的规章制度，不作出任何有违院规院纪的言行，在外树立我院的良好形象。 严格按照我院安排的时间回校参加考试，并做到定期主动以书面或电话方式向系辅导员汇报学习、生活和工作情况。 在实习、工作、生活中如遇到本人难以处理的事情，及时向工作单位和学院报告，以争取事情的妥善解决。 坚决与传销组织划清界限，拒绝从事任何形式的非法传销活动，提高警惕，不轻易听信任何人，以免上当受骗。 学生离校安全协议书2 为贯彻落实国家、学校有关安全工作管理规定，防患于未然，提高学生的自防、自卫、自治、自救能力，确保学生的人身和财产安全，按照学校相关规定，特制定以下承诺: 1、放假按时回家，决不在外停留。 2、严格遵守国家法律、法规、遵守学校有关规定，严禁参与不法活动，严禁违法犯罪事情发生。不参与非法组织活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不酗酒、不参与赌博或变相赌博活动。 3、遵守交通法规，回家和返校途中不乘坐超载车辆，不乘坐非法运营车辆，不乘坐无牌、无照、无保险的“三无”车辆，不乘坐非客运车辆和无资质车辆。横穿马路有人行道一定要走人行道，注意来往车辆，时时处处注意交通安全。 4、增强自我防范和保护意识，不在危险地段逗留和玩耍，严防危险事故发生。遇雷雨天气，不得在大树、高大建筑物下避雨，并注意无盖下水道，不在危险房屋、墙壁下逗留。 5、树立安全第一的思想意识，自觉做好防火、防骗、防盗和用电等安全防范。 6、注意食品卫生安全。远离毒品、不玩火或易爆、易燃物品，遇有危险情况要及时呼救并报警。 7、正确交友，外出办事时，先征得父母同意，不得擅自外出或过夜不归宿。 8、认真完成老师布置的假期任务，合理安排每天的学习时间，不沉迷电视、网络，利用假期为下学年度的学习任务做好充分的准备。 9、提前做好开学准备，按时返校。在离校和返校途中，注意人身财产安全，尤其是交通安全。 本人郑重承诺，以上事项已知晓，并保证在假期中严格遵守，凡因违反上述规定产生的一切后果及责任由本人负责，与他人无关。 学生离校安全协议书3 为了积极推进和谐校园建设，加强对学生的教育、管理和保护，确保学生在校期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化体系，而签订本承诺书。 本人郑重承诺如下： 1、不参与打架斗殴、酗酒闹事、敲诈勒索、小偷小摸、赌博;课余时间多参加有意义的活动，积极抵制网络诈骗、高利借贷、网恋等活动。 2、不到江河湖泊等水域游泳，不在公路、铁路及其周边玩耍;不涉足营业性网吧、游戏室、歌舞厅等娱乐场所。 3、不擅自离校，离开校园向班主任请假，并给门卫出示《请假条》(班主任亲笔签字的出门条)。遵守学校的各项规章制度，并服从班主任、科任老师及值日老师的管理，因非学校责任造成事故的，由责任人承担一切责任，学校不承担事故责任。 4、遵守学校学生宿舍作息制度，不晚归、不夜不归宿，不带外来人员及异性人员进入宿舍，特别是留宿;不在校园、楼道、教室等场所进行危险性游戏，不攀爬校内建筑物或学校围墙;不玩火玩电，不接触、携带易燃、易爆、有毒、有害等危险物品; 5、增强安全防范意识，提高自我保护能力;不与社会上的闲散青年交往，到正规商场购买食物，不到路边店、地摊消费，不购买“三无”产品。 6、有特异体质或特殊疾病的(包括已经突发、偶发过的或常发的疾病)应告知班主任和老师，如癫痫病、精神病、癔病、忧郁症、心脏病、性格异常等，应告知班主任和老师，以求特别照顾，否则后果由本人及家长负责。如身体不适应及时到正规医院或社区卫生服务中心看病、购药，并向班主任报备。 以上条款学校在日常教学活动中会反复进行教育，请家长、监护人也要加强对学生的教育引导和日常行为规范。在此要求学生及家长做出保证遵守承诺，学生如果有违反上述规定的，一切后果将自负。 本人及家长向学校承诺：遵守以上规定，若有违反，一切后果自负。 承诺人所在班级： 班 承诺人姓名： (签名) 家长(监护人)： (签名) 时间： 年 月 日